A onicomicose é a enfermidade das unhas máis común. 
Estableceuse que o 50% dos casos de cambios nas placas ungueais están asociados a unha infección micótica. Estudos epidemiolóxicos realizados en Rusia e países estranxeiros revelaron unha alta incidencia de onicomicose, que oscilou entre o 2 e o 13% na poboación xeral. O risco de desenvolver onicomicose é maior nos pacientes maiores. Por exemplo, en persoas maiores de 70 anos, a prevalencia da onicomicose dos pés pode ser do 50% ou superior. Crese que isto é facilitado polo crecemento lento das placas ungueais, trastornos da circulación periférica e principal nos anciáns. Tamén se detecta unha alta incidencia de onicomicose en pacientes con condicións de inmunodeficiencia (incluídos pacientes con SIDA) e en pacientes con diabetes mellitus.
Moitas veces os pacientes e algúns médicos perciben a onicomicose como un problema exclusivamente estético. Non obstante, esta é unha enfermidade grave que ocorre de forma crónica e en casos de inmunodeficiencia ou descompensación das enfermidades endócrinas pode provocar o desenvolvemento de micose xeneralizada da pel e dos seus apéndices. A onicomicose adoita ir acompañada do desenvolvemento de complicacións graves, como o pé diabético, a erisipela crónica das extremidades, a linfostase e a elefantiase. En pacientes que reciben terapia citostática ou inmunosupresora, a enfermidade pode provocar o desenvolvemento de micosis invasivas. É por iso que o tratamento da onicomicose é necesario e debe levarse a cabo de forma oportuna.
Hai só unhas décadas, o tratamento da onicomicose era laborioso, longo e pouco prometedor. Os medicamentos utilizados para tratar enfermidades fúngicas da pel e os seus apéndices caracterizáronse por unha baixa eficacia e unha alta toxicidade. Para conseguir un resultado positivo, foi necesario un tratamento a longo prazo ou un aumento da dose de fármacos, que moitas veces ía acompañado de complicacións graves. Algúns tratamentos poñen en perigo a vida dos pacientes. Por exemplo, a terapia de raios X, o uso de talio e mercurio levou ao desenvolvemento de cancro de pel, enfermidades do cerebro e dos órganos internos dos pacientes.
A aparición de fármacos antimicóticos altamente eficaces e pouco tóxicos facilitou moito o tratamento das enfermidades fúngicas da pel e dos seus apéndices. Non obstante, os resultados do uso de novos antimicóticos non foron satisfactorios. Os ensaios clínicos controlados demostraron que a eficacia dos antimicóticos sistémicos despois do tratamento é do 40 ao 80% e, despois de 5 anos, do 14 ao 50%. Ao mesmo tempo, a eficacia da terapia para a onicomicose aumenta co uso de métodos de tratamento complexos, que implican o uso de fármacos etiotrópicos e axentes que inflúen na patoxénese. Ademais, como resultado de ensaios clínicos realizados en países europeos, descubriuse que a eficacia do tratamento da onicomicose pode aumentar nunha media do 15% co uso combinado de antimicóticos sistémicos e verniz antifúngico que contén amorolfina.
Tratamento
Para o tratamento da onicomicose úsanse fármacos que difieren en composición química, mecanismo de acción, farmacocinética e espectro de actividade antifúngica. Unha propiedade común para eles é un efecto específico sobre fungos patóxenos. Este grupo está formado por azoles (itraconazol, fluconazol, ketoconazol), alilaminas (terbinafina, naftifina), griseofulvina, amorolfina, ciclopirox. Para tratar a onicomicose, utilízanse fármacos sistémicos que pertencen ao grupo azol - itraconazol, fluconazol, así como ao grupo alilamina - terbinafina. A griseofulvina e o ketoconazol non están prescritos actualmente para o tratamento da onicomicose debido á baixa eficacia e ao alto risco de eventos adversos. Como axentes externos para a onicomicose úsanse vernices e solucións que conteñen amorolfina e ciclopirox.
Alilaminas son antimicóticos sintéticos. As alilaminas actúan principalmente sobre os dermatomicetos, mentres que teñen un efecto funxicida. O mecanismo da súa acción é inhibir a enzima escualeno epoxidase, que participa na síntese de ergosterol, o principal compoñente estrutural da membrana celular dos dermatomicetos. As alilaminas inclúen terbinafina e naftifina.
As alilaminas son activas contra a maioría dos dermatomicetos (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp., Malassezia spp.), o axente causante da cromomicose e algúns outros fungos.
As indicacións para a administración de terbinafina por vía oral son onicomicose, formas comúns de dermatomicose da pel, micose do coiro cabeludo, cromomicose. As indicacións para o uso externo de terbinafina e naftifina inclúen lesións cutáneas limitadas debido a micosis, pitiríase versicolor e candidíase cutánea. A terbinafina ten unha alta biodisponibilidade e é ben absorbida do tracto gastrointestinal independentemente da inxestión de alimentos. En altas concentracións, a droga acumúlase no estrato córneo da pel, as placas das uñas, o cabelo e segrega coas secrecións das glándulas sudoríparas e sebáceas. A absorción de terbinafina cando se aplica tópicamente é inferior ao 5%, naftifina - 4-6%. A concentración de terbinafina e naftifina na pel e os seus apéndices supera significativamente a CMI dos principais patóxenos da dermatomicose. Pode ser necesaria a corrección do réxime de dosificación de terbinafina cando se combina con inductores (rifampicina) ou inhibidores de encimas hepáticos microsómicos (cimetidina), xa que os primeiros aumentan a súa eliminación e os segundos reducen.
Como resultado de numerosos ensaios clínicos comparativos multicéntricos controlados, descubriuse que a terbinafina é o antimicótico máis eficaz no tratamento da onicomicose.
Terbinafina úsase para lesións cutáneas xeneralizadas, onicomicose, cromomicose, nestes casos a terbinafina prescríbese por vía oral. A terbinafina é o fármaco de elección no tratamento da onicomicose, xa que é máis eficaz contra os principais axentes causantes da onicomicose: os dermatomicetos. As contraindicacións para o uso de alilaminas son reaccións alérxicas a medicamentos do grupo de alilaminas, embarazo, lactación materna, idade inferior a 2 anos, enfermidades hepáticas acompañadas de alteración da función hepática (aumento das transaminases).
Azoles - O maior grupo de antimicóticos sintéticos. En 1984 introduciuse na práctica o primeiro fármaco antifúngico sistémico do grupo dos azoles, o ketoconazol, en 1990, o fluconazol e, en 1992, o itraconazol.
Os azoles usados como fármacos sistémicos teñen actividade predominantemente fungistática. Unha vantaxe importante dos azoles sobre outros fármacos é o seu amplo espectro de actividade antifúngica. O itraconazol é activo in vitro contra a maioría dos patóxenos da onicomicose: dermatomicetos (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.), Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae, etc.), Aspergillus spp., Fusarium spp., S. Shenckii, etc. O fluconazol é activo contra dermatomicetos (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.) e Candidas. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae, etc.), pero non afecta a Aspergillus spp., Scopulariopsis spp., Scedosporium spp.
A farmacocinética de diferentes azoles é diferente. O fluconazol (90%) é ben absorbido do tracto gastrointestinal. Para unha boa absorción do itraconazol, é necesario un nivel normal de acidez. Se un paciente que toma estes medicamentos ten baixa acidez, a súa absorción diminúe e, en consecuencia, a súa biodisponibilidade diminúe. A absorción da solución de itraconazol é maior que a das cápsulas de itraconazol. As cápsulas de itraconazol deben tomarse con alimentos e a solución de itraconazol debe tomarse co estómago baleiro.
O itraconazol é metabolizado no fígado e excretado do corpo a través do tracto gastrointestinal. Tamén é secretada en pequenas cantidades polas glándulas sebáceas e sudoríparas. O fluconazol metabolizase parcialmente e excrétase principalmente sen cambios polos riles (80%).
O itraconazol interactúa con moitos medicamentos. A biodisponibilidade do ketoconazol e do itraconazol diminúe ao tomar antiácidos, anticolinérxicos, bloqueadores H2, inhibidores da bomba de protóns e didanosina. O itraconazol é un inhibidor activo das isoenzimas do citocromo P450 e pode alterar o metabolismo de moitas drogas. O fluconazol afecta o metabolismo dos fármacos en menor medida. É inaceptable tomar azoles con terfenadina, astemizol, cisaprida, quinidina, xa que poden desenvolverse arritmias ventriculares mortais. O uso concomitante de azoles e fármacos antidiabéticos orais require un seguimento constante dos niveis de glicosa no sangue, xa que pode desenvolverse hipoglucemia. A toma de anticoagulantes indirectos do grupo cumarina e azoles pode ir acompañada de hipocoagulación e hemorraxia; polo tanto, é necesario o control da hemostase. O itraconazol pode aumentar a concentración sanguínea de ciclosporina e digoxina, e fluconazol - teofilina e provocar o desenvolvemento dun efecto tóxico. Requírese axustes de dose e seguimento constante das concentracións de fármacos no sangue. O uso combinado de itraconazol con lovastatina, simvastatina, rifampicina, isoniazida, carbamazepina, cimetidina, claritromicina, eritromicina está contraindicado. O fluconazol non debe usarse con isoniazida e terfenadina.
Itraconazol usado para dermatomicose (pé de atleta, tricofitose, microsporia), pitiríase versicolor, candidíase da pel, unhas e mucosas, esófago, candidíase vulvovaxinal, criptococose, aspergilose, feohifomicose, esporotricose, micose cromomicose SIDA.
Fluconazol usado para o tratamento da candidíase xeneralizada, todas as formas de candidíase invasiva, incluíndo en pacientes inmunocomprometidos, candidíase xenital, candidíase da pel, os seus apéndices e membranas mucosas. Recentemente, debido á súa seguridade e boa tolerabilidade, o fluconazol úsase cada vez máis para o tratamento de pacientes con dermatomicose con danos tanto na pel como nos seus apéndices (unllas e cabelo).
Amorolfina inclúese no verniz utilizado para tratar a onicomicose. O mecanismo de acción da amorolfina é perturbar a síntese de ergosterol, o principal compoñente da membrana celular do fungo. Ten efectos fungistáticos e funxicidas. Ten un amplo espectro de acción. A concentración de amorolfina na placa ungueal supera significativamente o MIC dos principais patóxenos da dermatomicose durante 7 días. Polo tanto, o medicamento pode aplicarse non máis de 1-2 veces por semana, o que fai que o seu uso sexa economicamente rendible. Contraindicacións: reaccións alérxicas á amorolfina, na infancia e nenos pequenos. O verniz como monoterapia prescríbese cando non se afectan máis de 1-3 placas ungueais e non se afecta máis de 1/2 da área desde o extremo distal. A amorolfina tamén se pode usar en combinación con antimicóticos sistémicos para un dano nas uñas máis estendido.
Ciclopirox ten un efecto fungistático. Activo contra dermatomicetos, fungos filamentosos e similares a lévedos, mofos, así como algunhas bacterias gramnegativas e grampositivas. Ciclopirox (verniz) úsase como monoterapia cando non máis de 1-3 placas ungueais están afectadas por non máis de 1/2 da área desde o extremo distal. Ciclopirox tamén se pode usar en combinación con antimicóticos sistémicos para un dano nas unhas máis estendido. Contraindicacións: reaccións alérxicas ao ciclopirox, lactancia e primeira infancia, embarazo e lactación.
Lista de probas de laboratorio recomendadas cando se prescriben fármacos antifúngicos sistémicos.
- Análise clínica de sangue.
- Análise xeral de ouriños.
- Análise bioquímica de sangue (ALT, AST, bilirrubina, creatinina).
- Ecografía dos órganos abdominais e dos riles (preferible).
- Proba de embarazo (preferible).
Tratamento das enfermidades subxacentes. A eficacia do uso de antimicóticos aumenta coa corrección das condicións patolóxicas que contribúen ao desenvolvemento da onicomicose. Antes de comezar a terapia antimicótica en pacientes con enfermidades somáticas, endócrinas, neurolóxicas e con trastornos circulatorios nas extremidades, é necesario realizar un exame para identificar o principal complexo de síntomas que contribuíu ao desenvolvemento da dermatomicose. Así, os principais obxectivos da terapia patoxenética son mellorar a microcirculación nas partes distais das extremidades, a saída venosa das extremidades, normalizar o nivel de hormonas estimulantes da tireóide en pacientes con enfermidades da tireóide, o metabolismo dos carbohidratos en pacientes con diabetes mellitus, etc. sistema hipofisario-hipotálamo-gonadal. Isto leva a trastornos circulatorios nas extremidades distais, trastornos da microcirculación e inervación periférica. Un conxunto de medidas destinadas a corrixir estes trastornos inclúe a acupuntura, a estimulación eléctrica transcraneal dos centros subcorticais do cerebro e a prescrición de fármacos que corrixan o funcionamento do sistema nervioso autónomo simpático e parasimpático. Todo isto fai posible conseguir un efecto clínico máis rápido no tratamento da dermatomicose. É recomendable prescribir terapia patoxenética en pacientes con dermatomicose con enfermidades subxacentes antes do inicio do tratamento etiotrópico e continuar durante todo o curso de toma de fármacos antifúngicos.
Terapia sintomática da dermatomicose, dirixida a reducir as queixas subxectivas dos pacientes e as manifestacións obxectivas da enfermidade, non pode substituír a terapia etiotrópica. Non obstante, o seu uso en combinación con fármacos antifúngicos permite mellorar rapidamente a condición dos pacientes, reducir a sensación de incomodidade e eliminar os defectos cosméticos. Coa onicomicose, a maior preocupación para os pacientes é causada por placas ungueais deformadas e significativamente engrosadas (hipertrofiadas) - onicogrifose. Para corrixir esta condición, úsase pedicura de hardware. Mediante un dispositivo que se asemella a unha turbina dental, en pouco tempo elimínanse mecánicamente as zonas alteradas das uñas, as zonas hiperqueratósicas, as masas córneas da pel e os callos. Neste caso, non hai trauma na matriz da unha e o paciente permanece funcional despois do procedemento.
Para danos limitados ás uñas (non máis de 3 placas ungueais e non máis de 1/2 de área desde o bordo distal), úsanse preparacións tópicas. Recoméndase comezar o tratamento limpando a zona afectada da placa ungueal usando unha pedicura de hardware ou axentes queratolíticos. A continuación, aplícanse medicamentos antifúngicos á placa ungueal afectada. Unha solución de amorolfina que contén ciclopirox aplícase á placa ungueal 1-2 veces por semana. Antes de aplicar o verniz, non é necesario limpar primeiro a placa ungueal das capas anteriores da preparación. O verniz aplícase diariamente ata que a placa ungueal saudable medre completamente. O 7º día, a placa ungueal limpa con calquera removedor de esmalte cosmético. Existen informes contradictorios na literatura sobre a eficacia deste método de tratamento. A porcentaxe de cura para os pacientes está indicada do 5-9 ao 50%.
En caso de danos xeneralizados nas placas das unhas dos dedos, un complexo de medidas de tratamento debe incluír a prescrición dun antimicótico sistémico, a limpeza das uñas e a terapia externa con fármacos antifúngicos. Para evitar a reinfección, é necesario tratar as luvas do paciente e desinfectar os artigos de hixiene persoal (panos, toallas, limas de uñas, raladores e raspadores para tratar a pel e as uñas).
O fármaco de elección para o tratamento da onicomicose de calquera localización é a terbinafina. Prescríbese a adultos e nenos que pesen máis de 10 kg, 250 mg ao día durante 6 semanas. Os nenos maiores de 2 anos que pesen menos de 20 kg prescríbeselles terbinafina a razón de 67,5 mg/kg ao día, de 20 a 40 kg - 125 mg/kg ao día durante 6 semanas. Os medicamentos de reserva son produtos que conteñen itraconazol e fluconazol. O itraconazol úsase en dous réximes: 200 mg diarios durante 3 meses ou 200 mg dúas veces ao día durante 7 días na primeira e quinta semanas desde o inicio da terapia. O itraconazol non se prescribe para o tratamento da onicomicose en nenos. Recoméndase tomar 150 mg de fluconazol unha vez por semana durante 3-6 meses.
A realización dunha terapia complexa, consistente en tomar un antimicótico sistémico, limpeza de uñas, uso local de fármacos antifúngicos, así como medidas antiepidemiolóxicas, garante unha alta eficiencia na cura da onicomicose dos pés. A terbinafina prescríbese a adultos e nenos que pesen máis de 10 kg, 250 mg ao día durante 12 semanas ou máis. Para nenos maiores de 2 anos que pesen menos de 20 kg, o medicamento prescríbese a razón de 67,5 mg/kg ao día, de 20 a 40 kg - 125 mg/kg ao día durante 12 semanas. Recoméndase usar fluconazol nunha dose de 150-300 mg unha vez por semana durante 6-12 meses. O itraconazol úsase en dous réximes: 200 mg diarios durante 3 meses ou 200 mg dúas veces ao día durante 7 días na primeira, quinta e novena semanas. Se os dedos gordos están afectados, recoméndase realizar o cuarto curso de terapia de pulso na décimo terceira semana desde o inicio da terapia. O itraconazol non se usa para o tratamento da onicomicose en nenos.
Os criterios para a cura micolóxica da onicomicose son os resultados negativos do exame microscópico e cultural da placa ungueal. Despois do tratamento con itraconazol e terbinafina, as placas ungueais saudables non crecen completamente, polo que a recuperación clínica completa pódese observar só 2-4 meses despois de rematar a toma de fármacos antifúngicos.